В Смоленске суд признал виновными в гибели 36-летней роженицы Евгении Ковалевой четырех врачей Клинического родильного дома: троих акушеров-гинекологов Елену Мариновичеву, Романа Ватаева и Екатерину Мигалеву, а также реаниматолога-анестезиолога Дмитрия Деревянко. Комплексная судебно-медицинская экспертиза показала, что женщину можно было спасти на нескольких этапах оказания помощи, но на каждом из них были допущены ошибки. Врачи свою вину так и не признали и, несмотря на обвинительный приговор по части 2 статьи 109 УК РФ, фактически избежали наказания.
***
Трагедия произошла в январе 2023 года. Изначально Евгения получила направление на роды в другое медицинское учреждение – перинатальный центр при Клинической больнице №1, но решила довериться акушеру-гинекологу Елене Мариновичевой, заслуженному врачу России с 40-летним стажем, которая ранее успешно приняла у смолянки ее первые роды.
Утром 18 января, когда Евгения была на 38 неделе беременности, супруг Максим привез ее в роддом. Жалоб на самочувствие у женщины не было, равно как и признаков приближавшихся родов.
Околоплодный пузырь прокололи медики – об этом роженица рассказала своей матери в ходе последнего телефонного разговора, хотя впоследствии в медицинской карте Евгении будет обнаружена информация о том, что она поступила в роддом с излитием вод. Впрочем, это не единственные данные, которые сотрудники учреждения предпочли скорректировать, что подтверждается почерковедческой экспертизой.
В дальнейшем пациентке вводился окситоцин, повторно препарат применялся в 18:30. Оценка эффекта от родостимуляции при вторичной слабости родовой деятельности проводится через 3–3,5 часа, однако в случае с Евгенией Елена Мариновичева и заместитель главного врача по медицинской части Елена Кострова вынесли вердикт уже через полтора часа, около 20:00.
При почти полном раскрытии акушерского зева (8-9 сантиметров, в том числе 1-2 сантиметра от родостимуляции) и значительной степени опускания предлежащей части в полость малого таза пациентки медики решили, что должного эффекта от окситоцина нет. Тогда же Елена Мариновичева поставила диагноз «вторичная слабость родовой деятельности» и, прекратив родостимулляцию, приняла решение о проведении кесарева сечения.
***
Операция началась в 20:20 при участии ассистента Романа Ватаева и врача-анестезиолога-реаниматолога Дмитрия Деревянко. В 20:35 на свет появилась дочь Евгении Саша. Девочка родилась здоровой – 8-9 баллов по шкале Апгар, а вот состояние ее матери с этого момента начало ухудшаться.
Дело в том, что из-за низкого расположения головки плода в процессе его извлечения врачи допустили разрыв стенки матки, что вызвало острую массивную кровопотерю – полтора литра крови. Ситуация не из лучших, но избежать наступления фатальных последствий было вполне возможно, полностью остановив кровотечение из поврежденных во время операции сосудов. Медики же совершили ошибку: как впоследствии покажет комплексная экспертиза, на этом этапе был допущен дефект хирургического гемостаза.
После проведения кесарева сечения, несмотря на наличие послеоперационных осложнений в виде того самого разрыва и кровопотери, ни Елена Мариновичева, ни ее коллеги не назначили ультразвуковое исследование органов малого таза пациентки. УЗИ в подобных ситуациях позволяет оценить состояние послеоперационной раны и определить наличие гематом и причину кровотечения. Однако процедура длительностью не более получаса не была проведена, а Евгения лишилась одного из немногочисленных шансов выжить. Тем самым медики проигнорировали требования должностных инструкций, а также пункта 2.4. Клинических рекомендаций «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения» и пункта 3.2 Клинических рекомендаций «Послеродовое кровотечение».
***
После операции Ковалеву перевели в палату интенсивной терапии, где за ее состоянием должны были следить дежурные врачи Дмитрий Деревянко, Роман Ватаев и Екатерина Мигалева. Согласно Клиническим рекомендациям «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», осуществлять наблюдение за пациенткой следовало каждые 20-30 минут в течение двух часов сразу после кесарева сечения, а затем — каждые два-три часа.
Примечательно, что в ходе последовавших разбирательств заместитель главного врача Елена Кострова и вовсе заявила, что требуемая от акушеров-гинекологов периодичность обхода женщин после кесарева сечения составляется каждые 15 минут в течение двух часов, в дальнейшем – каждые два часа. В любом случае именно регулярность наблюдения позволяет вовремя выявить показатели внутрибрюшинного кровотечения (повышение частоты сердечных сокращений по отношению к артериальному давлению, бледность покровов, серость, слабость и головокружение). Но и на этом этапе были допущены нарушения.
Дежурившие в ночь с 18 на 19 января медики впоследствии настаивали, что выполняли рекомендации. Однако из медицинской документации следует, что в послеоперационные шесть часов, до внезапного наступления критического состояния, Евгению осматривали лишь четырежды.
Так, сразу после операции, пациентку навестила Елена Мариновичева, после чего уехала домой. В то же время, около 21:25, Дмитрий Деревянко назначил переливание свежезамороженной плазмы (600 миллилитров) и эритроцитной массы (656 миллилитров). Последнюю пришлось заказать на станции переливания крови, так как в роддоме она отсутствовала. Введение препаратов, корректирующих систему гемостаза и концентрата тромбоцитов для лечения и профилактики ДВС-синдрома, реаниматолог не счел необходимым. Зато ввел 750 миллилитров транексановой кислоты, однако дозу определил «на глаз» – по состоянию пациентки, как он пояснил в ходе дальнейшего расследования, а не по ее весу, как полагается.
Спустя полтора часа, около 23:00, Евгению посетил Роман Ватаев, но ничего подозрительного не обнаружил. Впоследствии врач подчеркивал, что до него Евгению осматривали Елена Мариновичева и Дмитрий Деревянко, будто это обстоятельство освобождает дежурного врача от необходимости наблюдать за пациенткой.
В полночь в палату интенсивной терапии вновь пришел Дмитрий Деревянко, но, оценив состояние Евгении как стабильное, назначил только «Трамадол» для обезболивания.
Еще через два часа женщину осмотрела Екатерина Мигалева, которая отметила жалобы на болезненность в области послеоперационной раны. Тогда же была завершена гемотрансфузия – переливание компонентов донорской крови.
Примечательно, что всё это время до Евгении пытался дозвониться ее муж Максим – безуспешно. При этом телефон пациентки, по показаниям сразу нескольких медиков, лежал у нее на тумбочке. Неужели женщина, состояние которой, со слов врачей, ни у кого не вызывало беспокойства, не захотела поделиться с супругом новостью, что у него родилась дочь, и даже не ответила, когда он сам раз за разом звонил ей?
Тем временем врачи считали состояние пациентки стабильным до 3:20, пока ее жалобы на боль в левом боку не услышала зашедшая в палату медсестра Лидия Марковская и не позвала дежурных врачей. Дмитрий Деревянко заметил отрицательную динамику состояния Евгении, прислушался к жалобам женщины на боль и заподозрил внутреннее кровотечение. После этого в палату пришла Екатерина Мигалева, она провела УЗИ и наконец обнаружила в брюшной полости свободную жидкость.
***
За послеоперационные шесть часов выявить кровотечение можно было целым рядом способов. Помимо проведения УЗИ после кесарева сечения и осмотров с установленной рекомендациями периодичностью, помочь в этом могли коагулограмма и тромбоэластограмма. Эти процедуры позволяют оценить показатели свертываемости крови, риск развития кровотечений или склонность к повышенному тромбообразованию, но они, согласно показаниям Дмитрия Деревянко, не выполнялись из-за нехватки специалистов. По той же причине не проводился прикроватный тест по «Ли Уайту», который используется для экспресс-диагностики тяжелых нарушений свертываемости крови.
Как рассказала в ходе расследования медсестра Лидия Марковская, назначений на биохимический анализ крови не было. Она же отметила, что записывала показатели пациентки с монитора с интервалом в 10-20 минут. Пульс, давление, температура тела и сатурация, по словам работницы, были в пределах нормы, монитор «не пищал». Однако другая находившаяся в палате пациентка Ольга Фомченко на допросе в ходе расследования рассказала, что слышала разговор медперсонала о том, что у Евгении «низковато давление». Кроме того, показатель артериального давления в медкарте исправлялся.
Еще одна примечательная деталь: шоковый индекс никто из медиков не высчитывал, хотя, как утверждала заместитель главного врача Елена Кострова, от акушеров это также требовалось. Тем временем Елена Мариновичева в ходе одного из допросов заявила, что расчет шокового индекса – задача реаниматолога-анестезиолога.
Почему расчет шокового индекса так важен? При нормальных на первый взгляд показателях гемодинамики нехитрая математическая операция может показать развитие геморрагического шока. Выполняется она действительно просто: необходимо лишь разделить показатель частоты сердечных сокращений за одну минуту на величину систолического давления. Исходя из показателей, записанных врачами, получается, что шоковый индекс Евгении составлял 0,69 в 23:00 и 0,65 в 2:00, то есть был в пределах нормы. Однако, исходя из записей медсестер в листе интенсивной терапии и наблюдения, и в 23:00, и в 2:00 этот индекс равнялся 0,99, что соответствует шоку второй степени.
В любом случае простое вычисление, как и многое другое, не было сделано вовсе. В результате внешне стабильная пациентка внезапно оказалась в критическом состоянии.
***
Вернемся к тому, что всё же было сделано врачами. После выявления свободной жидкости в брюшной полости Евгению было решено транспортировать в операционную, но по пути, в 3:40, у пациентки произошла остановка сердца. Дмитрий Деревянко провел реанимационные мероприятия и ввиду наличия признаков геморрагического шока возобновил инфузионно-трансфузионную терапию. Тогда же был поставлен диагноз: «Ранний послеоперационный период после операции кесарева сечения. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок некомпенсированный».
Одновременно заместитель главного врача Елена Кострова вызвала из дома Елену Мариновичеву, а Дмитрий Деревянко – заведующего отделением анестезиологии и реанимации Александра Куриленко. Около 3:50 в операционной, куда Евгению доставили после остановки сердца, собрались все действующие лица, а также главный врач родильного дома Юлия Плешкова. Пациентка уже находилась в крайне тяжелом состоянии на искусственной вентиляции легких, гемодинамика была нестабильной.
Тогда же в роддом приезжала бригада медиков из перинатального центра. Анестезиолог-реаниматолог Алексей Кербиков впоследствии рассказывал, что он доставил из запасов ПЦ свежезамороженную плазму и эритровзвесь, после чего отправил машину на станцию переливания крови за заказанными компонентами. Пациентка в этот момент уже находилась на операционном столе в критическом состоянии, монитор не всегда показывал пульс, что говорило о нарушении периферического кровоснабжения, а в местах уколов была кровоточивость, что свидетельствовало о наличии ДВС-синдрома.
Дмитрий Деревянко и Александр Куриленко, согласно показаниям медиков, стабилизировали кровообращение пациентки и оптимизировали подачу кислорода путем усиленной инотропной поддержки, провели лапаротомию – рассечение передней стенки живота пациента.
В 4:10, через 45 минут после диагностики послеродового кровотечения вместо положенных 20-ти, главный врач Юлия Плешкова и ее заместитель Елена Кострова экстренно начали новую операцию, в ходе которой была обнаружена вскрывшаяся забрюшинная гематома и большое количество жидкой лизированной крови в животе. Четкого источника кровотечения обнаружить не удалось, но, согласно заявлениям Костровой, медики пришли к выводу, что высока вероятность повреждения верхней левой маточной артерии, поэтому Евгении было решено удалить матку и придатки слева.
Затем хирург Сергей Полыко, присоединившийся к операции уже в процессе, провел ревизию органов брюшной полости. Повреждений и источника кровотечения выявлено не было.
Последующие три часа, с 6:50, пациентка оставалась на ИВЛ, продолжалась инфузионная терапия. Однако в 9:50 произошла вторая и последняя остановка сердца. Реанимационные мероприятия продолжались 40 минут. Биологическая смерть была констатирована в 10:30.
***
Специалисты областного института патологии, где проводилось вскрытие, настаивали на том, что всему виной – индивидуальные особенности пациентки и осложненный анамнез. Ссылались врачи, в частности, на атонию матки – именно ее патологоанатом Роман Украинец назвал основным заболеванием и первоначальной причиной смерти. Однако, по признанию другого присутствовавшего на вскрытии патологоанатома Владимира Ильичева, полную потерю тонуса матки нельзя достоверно диагностировать посмертно. Не увидели у пациентки признаков атонии ни Елена Мариновичева, ни проводившие вторую операцию Юлия Плешкова и Елена Кострова, о чем все заявили в ходе допросов.
Еще одна «фатальная особенность» Евгении, по версии патологоанатомов, – преэклампсия (мультисистемное патологическое состояние, тяжелый вариант гестоза) как следствие эндотелиоза, то есть изменений в кровеносных сосудах, которые приводят к повышению их проницаемости. Но впоследствии ни преэклампсия, ни эндотелиоз не подтвердились.
В целом же проводивший вскрытие Роман Украинец настаивал, что геморрагический шок был вызван острой постгеморрагической анемией и забрюшинной гематомой, которые стали следствием ДВС-синдрома. Тем временем к развитию ДВС-синдрома, по версии патологоанатома, привели три обстоятельства: кесарево сечение, преэклампсия и атония матки. Исключив последние два состояния за отсутствием объективных подтверждений их наличия, получается, всему виной – сам факт проведения кесарева сечения.
Что бы кто ни говорил, по итогам решающей комиссионной экспертизы в качестве причины смерти Евгении была названа массивная кровопотеря (4 литра) с развитием декомпенсированного геморрагического шока, ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности. И всё это, согласно выводам той же экспертизы, можно было предотвратить.
***
Стартовавшее лишь благодаря настойчивости вдовца расследование затянулось на год и семь месяцев, а судебные разбирательства начались только в октябре 2024-го. Исход подобных дел всегда напрямую зависит от результатов судебно-медицинских экспертиз, и в случае Евгении выводы специалистов оказались однозначными: между множественными ошибками медиков и наступлением смерти пациентки выявлена прямая причинно-следственная связь.
В процессе слушаний, когда судебное следствие уже вышло на финишную прямую, внезапно открылось необычайно выгодное, даже спасительное для подсудимых обстоятельство. Директор областного института патологии Наталья Игнатова, патологоанатомы Роман Украинец и Владимир Ильичев единодушно заявили, что гистологические образцы трупа не покидали стен учреждения для проведения сторонних исследований. В журнале морга также не оказалось записей об изъятии биологического материала пациентки. Впрочем, ранее медицинская документация Евгении Ковалевой уже подделывалась, что подтверждалось выводами почерковедов, поэтому надежда доказать несостоятельность заявления сотрудников морга еще оставалась, но увы. Следователь Олеся Васильева, которая была ответственна за передачу образцов, не смогла предоставить суду документы, подтверждающие изъятие биоматериала.
Это стечение обстоятельств поставило предыдущие выводы специалистов под сомнение, и за два месяца до истечения срока давности была назначена новая экспертиза. Заключение было готово 5 января. Выводы вновь оказались однозначными – приведем самое главное.
- Источником кровотечения, приведшим к смерти Евгении Ковалевой, явилось механическое повреждение сосудистого пучка матки слева в ходе проведения операции кесарево сечение, при этом показаний к оперативному вмешательству не имелось.
- К фатальным осложнениям в послеоперационном периоде (прогрессирование кровопотери, развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома) привели несостоятельный хирургический гемостаз, несвоевременная и недостаточная инфузионно-трансфузионная терапия, недостаточная лабораторная диагностика.
- Надлежащее оказание медицинской помощи на этапе проведения операции кесарево сечение, своевременная диагностика продолжающегося кровотечения в послеродовом периоде, незамедлительно и правильно проведенная инфузионно-трансфузионная терапия позволили бы предотвратить осложнения и избежать наступления смерти Евгении Ковалевой.
- Смерть Евгении Ковалевой состоит в прямой причинной связи с множественными дефектами оказания медицинской помощи в ОГБУЗ «Клинический родильный дом».
***
Подсудимые вину так и не признали. Елена Мариновичева настаивала на том, что оказала помощь пациентке в полном объеме согласно своему опыту и квалификации. Аналогичной позиции придерживались и другие врачи.
Тем не менее собранных доказательств оказалось достаточно для вынесения 16 января 2025 года обвинительного приговора всем четырем медикам. В частности, суд пришел к выводу, что Елена Мариновичева при извлечении плода допустила разрыв матки пациентки, который повлек массивную кровопотерю. После ушивания разреза и разрыва она не убедилась в полной остановке кровотечения, а также не провела УЗИ для проверки на наличие объемных образований и гематом. При этом из обвинения было исключено проведение кесарева сечения при отсутствии к этому медицинских показаний, но на вывод о виновности заслуженного врача России это не повлияло.
В отношении Дмитрия Деревянко суд решил, что после операции тот не принял решение о проведении ультразвуковой оценки состояния шва матки и параметрия, не начал своевременно реализацию «протокола массивной трансфузии», с опозданием выполнил восполнение кровопотери, неправильно рассчитал дозу транексамовой кислоты, не установил показатели свертывающей системы, нарушил кратность определения показателей свертывания крови и установленную периодичность послеоперационного осмотра пациентки, а также поздно диагностировал кровотечение после кесарева сечения и нарастающую забрюшинную гематому. Исключено из обвинения Деревянко только непроведение реинфузии крови самой пациентки, так как он не проходил обучение работе с соответствующим оборудованием.
Роман Ватаев и Екатерина Мигалёва, согласно приговору суда, также нарушили установленную периодичность послеоперационного осмотра Евгении и не провели УЗИ, что не позволило своевременно диагностировать кровотечение и нарастающую забрюшинную гематому.
Все эти дефекты оказания медицинской помощи в совокупности привели к таким осложнениям в послеоперационном периоде, как прогрессирование кровопотери, развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома. Необратимые последствия, по решению суда, стали следствием недобросовестного исполнения обязанностей и Мариновичевой, и Деревянко, и Ватаевым, и Мигалевой.
В результате в действиях, а точнее в бездействии врачей в течение шести послеоперационных часов было усмотрено наличие прямой причинно-следственной связью с наступлением смерти Евгении Ковалевой.
16 января 2025 года суд назначил Мариновичевой ограничение свободы на 2 года и 6 месяцев с двухлетним лишением права заниматься врачебной деятельностью, а Деревянко, Ватаеву и Мигалёвой – на 2 года с таким же профессиональным запретом.
Кроме того, суд вынес частное представление в адрес СУ СК России по Смоленской области о том, что в результате затягивания сроков предварительного расследования были нарушены права и законные интересы потерпевшей стороны.
14 марта Смоленский областной суд отклонил апелляционные жалобы врачей, и приговор Промышленного районного суда вступил в законную силу. Однако срок давности привлечения к уголовной ответственности истек 18 января, через два дня после оглашения решения суда первой инстанции. Таким образом, все подсудимые фактически избежали наказания.
«Апелляционным постановлением Смоленского областного суда от 14 марта 2025 года приговор суда изменен, постановлено освободить Мариновичеву Е.И., Деревянко Д.С., Мигалеву Е.Ю. и Ватаева Р.Л. от назначенного по ч. 2 ст. 109 УК РФ наказания на основании п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ в виду истечения сроков давности привлечения к уголовной ответственности», – сообщили в пресс-службе Смоленского областного суда.
Добавим, что доводы следователей о незаконности частного постановления, судом апелляционной инстанции также оставлены без удовлетворения.
***
2023 год стал для семьи Ковалевых поистине роковым. Спустя семь месяцев после смерти Евгении не стало и ее мужа Максима. К этой трагедии привел случайный выстрел, который произвел товарищ погибшего Вячеслав Беляев во время совместной охоты.
По версии следствия и суда, мужчины поехали в лес в районе деревни Остров Смоленского района на машине Максима. Находясь в лесополосе, Вячеслав выстрелил по неясно видимой цели. Пуля попала в ногу друга.
Вскоре стрелок нашел тело напарника, но вместо оказания первой помощи или вызова медиков, он предпочел отыскать в кармане истекавшего кровью Максима ключи от машины и уехать на ней в Смоленск.
По возвращении в город Беляев отправился домой, где почистил ружье, и лишь после этого наведался к сыну жертвы, чтобы сообщить, что отца осиротевшего подростка «кто-то застрелил».
Затем шокированный мальчик и охотник пришли к отцу Евгении Александру Анатольевичу – ему стрелок тоже поспешил рассказать о шальной пуле от неизвестного. А вот с объяснением, почему Беляев до сих пор не вызвал скорую помощь, вышла заминка: мужчина лишь смог сказать, что не знает, по какому номеру нужно звонить.
Медиков вызвал сын Максима, он же на месте трагедии одним из первых нашел тело отца.
По факту гибели мужчины было возбуждено уголовное дело по статьям о причинении смерти по неосторожности и угоне автомобиля. В ходе расследования Вячеслав Беляев не раз корректировал свою версию случившегося, каждый раз выставляя себя лишь свидетелем трагедии. Тем не менее собранных следствием доказательств виновности охотника оказалось достаточно для вынесения обвинительного приговора 7 февраля 2025 года – через три недели после оглашения решения по делу Евгении.
По части 1 статьи 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности) стрелку назначен 1 год ограничения свободы, а по части 1 статьи 166 УК РФ (неправомерное завладение автомобилем) — лишение свободы на 1 год и 6 месяцев. По совокупности наказаний — 1 год и 6 месяцев лишения свободы в колонии-поселении. Назначена и компенсация морального вреда в размере 950 тысяч рублей.
***
Воспитание детей после гибели их мамы и папы взяли на себя их дедушка и бабушка Александр Анатольевич и Галина Олеговна. Рана, нанесенная семье Ковалевых-Захаренковых, не затянется в полной мере никогда – у такого горя срока давности, увы, нет. Старшему сыну Евгении и Максима Стасу потребовалась длительная психологическая помощь. А первым словом Саши стало «баба» вместо привычного «мама».
